Załącznik nr 3 do zaproszenie nr 1 - wzór sprawozdania

Załącznik nr 3

Wzór sprawozdania usługodawcy do zastosowania w procedurze CPP

_____________________________________________________________________

……………………………………………..

Nazwa podmiotu realizującego usługę

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI USŁUG PT.

………………………………………………………………………………………….......

W PROGRAMIE INTEGRACJI SPOŁECZNEJ:

Sprawozdanie:

Częściowe ? za okres …………………………………………..

Końcowe ?, zadanie było realizowane w terminie od……………..do………………,

zostało określone umową/porozumieniem dot. realizacji usług nr …………………., zawartą w dniu………………….pomiędzy ……………………………………………………..............

a ………………………………………………………………………………....………………

Data złożenia sprawozdania: .................................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Opis zrealizowanego zadania (zgodnie z planowanymi działaniami określonymi w ofercie technicznej - część II pkt. 4):

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Informacje o osobach objętych usługą (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji, usługi cechy - odnieść się do oferty technicznej, część II pkt. 2):

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. Rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej -część II pkt. 5):

................................................................................................................................................

4. Czy wystąpiły odstępstwa od planowanych rezultatów? Jeżeli tak to proszę podać jakie i wyjaśnić przyczyny

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

5. Jak był prowadzony monitoring usługi (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej - część II pkt. 6)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

6. Jak była prowadzona promocja usługi (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej - część II pkt. 7)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

7. Jak zostanie zapewniona trwałość usługi (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej - część II pkt. 8 - dotyczy jedynie sprawozdania końcowego)

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Część II. Sprawozdanie finansowe

1. Całkowity koszt (w zł)

w tym:

- finansowany ze środków PPWOW, na podstawie ww. umowy (w zł)

- finansowany z innych środków (w zł)

2. Czy przy realizacji usługi wystąpił wkład niefinansowy? Jeżeli tak to proszę krótko opisać:

a. Praca Wolontariuszy

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Wkład rzeczowy (np. pomieszczenia, materiały, urządzenia)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. Obliczenie należności
Rozliczenie kosztów jednostkowych	Planowana liczba jednostek	Liczba zrealizowanych jednostek w bieżącym okresie	Liczba zrealizowanych jednostek narastająco
Wyliczenie liczby jednostek usług
Koszt jednostkowy * liczba jednostek

B. Rozliczenie Zaliczki:

Wartość otrzymanych zaliczek z gminy (w zł):
Wartość rozliczonych zaliczek (w zł):
Pozostało do rozliczenia (w zł):
Kwota zaliczki do potrącenia w bieżącym okresie:

Do zapłacenia po potrąceniu zaliczki: ……………….zł

(słownie: ………………………………………………………….…………. )

3. Czy w realizacji budżetu wystąpiły odstępstwa od oferty i umowy? Jeżeli tak to proszę podać jakie i wyjaśnić przyczyny.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Część III Dodatkowe informacje:

1. Informacje które chce dodać Usługodawca jako istotne dla obiektywnej oceny zadania.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Załączniki wymagane umową:

....................................................

Data i podpis osoby uprawnionej

Oświadczenie

Oświadczam, że łączna suma kosztów dotyczących remontów oraz zakupu lub amortyzacji sprzętu i wyposażenia nie przekroczyła 30% wartości projektu. Ze środków Programu Integracji Społecznej nie zakupiono środków trwałych o wartości jednostkowej powyżej 3 500 zł.

....................................................

Data i podpis osoby uprawnionej

1